lunes, marzo 19, 2012

Efectos indeseados

En general hace tiempo que dejó de gustarme hablar en serio sobre temas sobre los que no tenga algo más que una idea feliz, y en parte por eso el blog está tan parado y sólo hablo de chorradas: Religión, antidisturbios etc.

Voy a romper esa norma autoimpuesta, esto es, ya aviso de que lo que diga no sólo es discutible sino que con la más absoluta probabilidad sea erróneo en muchos aspectos, pero también creo que el nivel general de la discusión es lo suficientemente penoso como para que no resulte absolutamente vergonzoso lo que quiero decir.

Excusatio non petita terminada, métome en farina diciendo que, por más que a políticos, economistas, sociólogos y demás fauna le (nos) moleste, la gente no reacciona siempre según los parámetros en los que estamos definiendo nuestro modelo de reacción.

Un ejemplo clásico de esto es la obligatoriedad de llevar casco en la bicicleta que se impuso en Nueva Zelanda hace ya un par de décadas.  Las muertes por atropellos y similares se redujeron bastante, pero ¿a costa de qué? Un estudio del New Zealand Medical Journal calculó que el balance entre muertes en accidente de tráfico y muertes prematuras por causadas por el sedentarismo (la alternativa a la bici no es en muchos casos andar, sino coger el coche o la moto que además contaminan) fue una clara victoria de las muertes prematuras por sedentarismo, victoria por más de 50 puntos (personas muertas), como la diferencia de puntos entre Madrid y Barça con el resto a final de liga más o menos.



 ¡¡Cuidado, va sin casco!!

Si a alguien le interesa este tema (y sí, estoy pensando en ti, Orayo) otro ejemplo curioso lo tenemos en las leyes  sobre seguridad ciclista de Nueva Gales del Sur (Australia) donde sucedió algo muy similar a lo de Nueva Zelanda (No les basta con ser vecinos, tienen que cagarla en lo mismo 20 años después) Las lesiones en el cráneo (lesiones graves, que requieren hospitalización) disminuyeron tras la introducción de la ley, aunque con tendencia a volver a niveles anteriores a la obligatoriedad del casco (enlace) pero, como en el caso anterior, no tuvo sólo estos efectos beneficiosos -y puede que a corto plazo, en el propio artículo dicen que necesitan más datos para afirmar nada, sino que al ejecutar varios programas púbicos de alquiler de bicicletas en varios estados australianos donde el casco es obligatorio, éstos fueron un fracaso cataclísmico, con el consiguiente despilfarro de dinero de contribuyente, además de los efectos positivos sobre la salud y el tráfico que se eludieron. Sobre lo del tráfico no pongo enlace porque no conozco ningún estudio que lo respalde, lo digo porque me da la gana y porque me parece lógico. Si alguien conoce algún artículo serio que lo pase por comentarios. Gracias.


 
Una moderna saludable gracias a su bicicleta


Hasta ahora lo que hemos visto entra dentro de lo previsible: Si haces más difícil/molesto ir en bici, la gente irá menos. Si el político de turno no lo ha previsto es porque es tonto. 
Ok. Coincido.

¿Y si digo que llevar casco puede aumentar la tasa de accidentes?

Vale, no es exactamente la tasa de accidentes lo que aumenta el llevar casco, es la distancia a la que los demás vehículos pasan de los ciclistas al llevar casco, que a su vez es lo que lleva presumiblemente a una mayor tasa de accidentes. Al llevar el casco, la distancia a la que los automóviles (motos incluídas) pasa de la bici disminuye. Si la que lleva la bicicleta es mujer, también -No he encontrado una versión no de pago del artículo, tengo esto y esto a cambio. Si manejamos mal la bici (dejamos más distancia con el arcén), más cerca pasan los coches. Para los más frikardos del tema, este estudio de la Universidad de Texas sobre arcenes, carriles bici, aparcamientos, tipos de carretera y compatibilidad de los vehículos automóviles y las bicis es genial, aparte de reforzar la teoría de que aparcar gratis por ahí es CACA DE LA VACA.

¿Pijoflautas con las piernas torneadas?
Los milagros de la bicicleta

¿Y qué tiene que ver todo esto con nada? se estará preguntando ya alguno (algún friki de las bicis, porque lo anterior no sé a quién habrá podido interesar). Permitidme ahora un cuádruple carpado hacia adelante con volantín para dejar de andar a hombros de gigantes para patinar sobre el hielo de mi ignorancia. 

Cuando hablamos de Economía de la Salud, uno de los postulados fundamentales y que parecen olvidar la mayoría de analistas que tratan el tema es que NO es un mercado como, digamos, el de la carne. Si a uno le regalasen solomillos de vacuno, a no ser que fuese vegetariano creyente y practicante, ya podrían estos tener clembuterol como para dopar a Contador que nuestra ingesta diaria de vacuno se dispararía. No significa que comiésemos hasta explotar, sino que sustituiríamos casi todas las otras fuentes de proteínas o en general casi cualquier otra fuente de calorías por solomillo (a no ser que estuviese malo, claro) 
Con la salud pasan dos cosas: 

  • Primero: A no ser que padezcamos síndrome de Munchhausen u otras formas chungas de  hipocondria, no vamos a ir al médico doce veces en una semana por la misma enfermedad a no ser que el propio médico así lo recomiende. 
  • Segundo y fundamental: Al médico vamos -excepto los enfermos crónicos y los listillos- porque NO sabemos lo que nos pasa. No sabemos si queremos solomillo aunque nos lo regalen --aunque el tiempo que desperdiciamos yendo al médico, esperando etc. también es dinero perdido a poco que valoremos nuestro tiempo, nada es gratis a no ser que tengas un trastorno psiquiátrico raro. 


Es decir, al médico uno no va cuando quiere ir al médico o cuando sabe qué enfermedad tiene y va al médico a que le de el tratamiento -a no ser que sea gilipollas, claro- sino porque vemos que algo no funciona bien, pero no sabemos qué y no sabemos ponerle remedio. Según esto, el copago serviría para alejar a los gilipollas de las consultas, dejándolas libres para quien de verdad lo necesite, y haciendo pagar a los alborotadores hipocondríacos por usar el tiempo valioso de los médicos y otros recursos asistenciales y hospitalarios pagados por todos.

Sí y no. 

Por una parte, la gente que sabe que no le pasa nada, dejará de molestar en las consultas. Por la otra, estamos asumiendo como base de la argumentación que el enfermo mediano es el que NO SABE LO QUE LE PASA. Y eso tiene implicaciones importantes a la hora de ejecutar una política de copago, entre otras cosas porque, si no sabes lo que te pasa, la decisión de ir al médico no se reduce sólo a tu predisposición a pagar, sino a si estimas que puedes esperar para ir a la atención primaria en vez de a urgencias, si crees que dejando pasar un tiempo (sean días o semanas) la dolencia desaparecerá por si sola, si tomándote esas pastillas que te recomendó tu abuela (Que en España nos automedicamos con deleite y fruición no es nada nuevo, el 30% de los antibióticos se venden sin receta, y los inmigrantes en España lo hacen aún más que los españoles) lo cual puede llevar a dos problemas: Un problema de salud, donde la gente que por los motivos que sean ha esperado más para acudir al médico acuda con una dolencia más grave, haciendo no sólo que sea más difícil de tratar sino también más caro (recordemos que todo esto del copago se hace para abaratar y hacer sostenible el sistema) y por otro que la gente a priori más propensa a aguantar sin pagar será la gente a la que este copago le resulte más oneroso, es decir, gente con poca renta disponible (vbg pobres)

Yo sigo a la mía.


Y volvemos a las bicis: Una política destinada a mejorar la sostenibilidad del sistema puede que no lo haga más sostenible -o sólo marginalmente- a costa de aumentar la dificultad de los tratamientos, deteriorar la salud de los más pobres -o menos propensos/capaces de desembolsar el copago- y por tanto empeorar su capacidad para obtener rentas porque la gente no ha actuado como uno quería: Los gilipollas abusan menos del sistema, pero también los desgraciados.

Un ejemplo de lo que digo lo podemos ver en este artículo sobre la implantación de un sistema de copago en Oregón y en su resumen en el blog del Dr Bonis
En este experimento sobre el copago hecho con jubilados de la administración pública de California (es decir, ninguno pobre, todos  jubilados de clase media o media-alta) nos encontramos con que 

Most interestingly, we document the first convincing evidence for an offset effect of higher copayments. While previous work has conjectured that such an offset might be present, the only convincing evidence, from the RAND HIE, rejected the notion of an offset, suggesting instead that physician and hospital care were complements. Overall, we find a rather modest offsetting rise in hospital care when physician and prescription drug copayments are raised. But we find substantial offsets for the sickest populations with chronic diseases, suggesting that, for chronically ill populations, there is little financial gain from higher copayments. 
Es decir, incluso en niveles de renta que más o menos se lo pueden permitir, los pacientes crónicos acaban con peor calidad de vida. 

La gente, de nuevo, no actúa como al planificador le da la gana, sino como buenamente puede y quiere. 


Alternativas al copago se me ocurren pocas, no soy tan brillante ni, repito, tengo demasiada idea de Economía de la Salud ni nada que se le parezca. Desde la ignorancia: creo que plantear una solución a esto no nace de pensar en la sanidad como fin sino como medio y teniendo muy en cuenta que el paciente mediano no va al médico ni por deporte ni sabiendo lo que le pasa. Un ejemplo de política de coste ridículo y efectos beneficiosos netos son, por ejemplo, las que comentan en este comentario (valga la redundancia) en Politikon. Un cartelito de "Hay epidemia de gripe, si tiene mocos, dolor de cabeza y malestar general con fiebre moderada un paracetamol cada 8 horas y un ibuprofeno cada 8 aternando las tomas de cada uno, si no mejora en 4 día venga y en caso de duda consulte la web del ministerio" podría hacer mucho, que las recetas de los crónicos se autorenueven (la tarjeta sanitaria tiene chip o banda magnética, no debe ser tan difícil), que las recetas básicas las pueda firmar un enfermero etc. Otra política de salud mediodecente, claro, son las de alquiler de bicicletas en núcleos urbanos, como ya he dicho antes. Viendo las cifras este tipo de actuaciones creo sinceramente que deberían estar parcialmente subvencionadas por los gobiernos autonómicos.

Mirad qué saludable gracias a la bici. Política de salud integral YA.



Y por cierto: las bicicletas municipales son de copago.



NO ESTOY RECETANDO NADA, NO TENGO NI IDEA DE MEDICINA, QUE NADIE SIGA EL CONSEJO ANTERIOR O MORIRÁ DE SÍFILIS Y DE PASO EL MINISTERIO DE SANIDAD ME PEGARÁ.

Prohibido plagiar o hacer obras derivadas sin permiso. Prohibida su distribución comercial (¿realmente alguien podría sacar dinero de esto?) sin permiso.
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